Prosimy o wypełnienie formularza Imię i nazwisko PESEL E-mail Telefon Pełny adres Rodzaj e-konsultacji Konsultacja ortopedycznaKonsultacja fizjoterapeutyczna Specjalista --Andrzej Boszczyk - ortopedaBartłomiej Kordasiewicz - ortopedaMaciej Kiciński - ortopedaAndrzej Podgórski - ortopedaŁukasz Chojecki - ortopedaDariusz Marczak - ortopedaPiotr Walczak - ortopedaSzymon Pietrzak - ortopedaArkadiusz Koniarski - ortopedaMaciej Tabiszewski - ortopedaMarcina Para - ortopedaAnna Nowakowska-Płaza - reumatologŁukasz Kowalski - ortopeda Specjalista --Joanna Skowrońska - fizjoterapeutaMikołaj Pawłowski - fizjoterapeutaMaciej Zasacki - fizjoterapeutaMartyna Dobrzyńska - fizjoterapeuta Preferowana data e-konsultacji* *UWAGA: Dokładna data i godzina konsultacji zostanie ustalona po weryfikacji i dostępności danego specjalisty. Wymagane zgody Wyrażam zgodę na przetwarzanie i zbieranie moich danych przez IDEA ORTOPEDIA zgodnie z treścią podstrony. Zapoznałem-/am się z regulaminem zajęć fizjoterapeutycznych i akceptuję jego warunki. UPOWAŻNIENIE DO OTRZYMYWANIA INFORMACJI * --UpoważniamNie upoważniam nikogo Upoważniam następującą osobę do otrzymywania informacji o stanie mojego zdrowia i udzielanych świadczeniach zdrowotnych: Imię i nazwisko Data urodzenia Telefon UPOWAŻNIENIE DO DOSTĘPU I UZYSKIWANIA DOKUMENTACJI * --UpoważniamNie upoważniam nikogo Upoważniam następującą osobę do dostępu i uzyskiwania informacji medycznej w moim imieniu: Imię i nazwisko Data urodzenia Pliki (RTG, CT, skany wyników badań labolatoryjnych, konsultacji/USG ect) max 8mb każdy
